根据《安康市城镇居民基本医疗保险试行办法》，制定本暂行规定。

第一条 符合下列范围内的门诊大病和住院发生的医疗费用，医疗保险基金按规定予以支付。

(一)参保居民在定点医疗机构就诊，符合现行安康市城镇职工基本医疗保险《住院病种目录》（适当增加儿童住院病种）、《药品目录》（适当增加儿童用药品种）、《诊疗项目范围》、《服务设施范围和支付标准管理暂行办法》规定的药品费、检查费、化验费、放射费、手术费、材料费、住院床位费等医疗费用。

(二)因急症到就近的非定点医院（包括异地）就诊发生的医疗费。

(三)定点医疗机构设立家庭病床的检查、治疗、药品费（具体办法参照现行城镇职工基本医疗保险家庭病床管理有关执行）。

（四）参保女性符合计划生育规定的生育住院医疗费用。

第二条 下列范围内的医疗费用不予支付。

(一)各种药用食品、保健品、日用化学制品和化妆品等。

(二)挂号费、出诊费、伙食费、空调费等。

(三)住院病人自院方开出出院通知单后的一切费用。

(四)职工正常体检、预防接种、职业病普查、疗养、康复，自行到非定点医疗机构就医的一切费用。

(五)自杀、故意自伤、自残的；斗殴、酗酒、吸毒及其他因违法、犯罪行为所致伤病；交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的意外伤害；按有关规定不予支付的其他情形(因参保人疾病导致的意外伤害除外)。

(六)出国以及到港、澳、台地区发生的医疗费。

(七)用于教学、科研、临床验证的各种检查治疗及药品的一切费用。

(八)各种会议提供医疗服务的医药费。

(九)各种与医疗有关的鉴定费。

(十)跨年度(含参保年度)后未在第—个季度内申报的医疗费；中断缴费冻结期间所发生的医疗费。

(十一)治疗期间与病情无关的医疗费，处方与诊断不符的药品费等。

(十二)未经物价和卫生主管部门批准的医院自定检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的—切费用；超出国家药品定价自行规定零售价格的费用。

(十三)其它由国家、省市政策规定不应在医疗保险基金中支付的费用。

第三条 城镇居民基本医疗保险基金年度累计最高支付限额(包括住院和门诊大病)为成人居民2万元、少年儿童居民6万元。

第四条 基金支付门诊大病费用管理

门诊大病包括：门诊抢救，门诊特殊治疗(肿瘤放化疗、肾透析、器官移植术后服抗排斥药)和门诊慢性病。

(一)基金支付门诊抢救医疗费比例为50%。

(二)基金支付门诊特殊治疗医疗费比例为50%。

（三）基金支付门诊慢性病医疗费比例为50%，每个参保年度支付最高限额为600元。

第五条 基金支付住院费用管理

按照《安康市城镇居民基本医疗保险试行办法》规定,参保居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的住院医疗费用，基金支付实行起付标准、超起付标准以上部分按项目支付比例以及最高支付限额控制的办法。

（一）个人承担费用

1、起付标准费用。参保年度内首次住院的，按照不同类别的定点医疗机构分别为：一级及以下医院300元；二级医院400元；三级医院600元。参保年度内第二次住院的，按照不同类别的定点医疗机构分别为：一级及以下医院150元；二级医院200元；三级医院300元。参保年度内第三次住院的，无起付标准费用。（17周岁及以下学生儿童的住院起付标准为上述标准的一半）

2、超起付标准以上的按项目自付费用。

（1） 个人全额承担项目的医疗费用：现行城镇职工基本医疗保险药品目录（适度增加儿童用药品种）范围以外的药品费用；不符合规定用血及血液制品的费用（因大出血、严重贫血、恶性肿瘤等临床特殊适应症，需使用全血及血液制品的，经定点医疗机构医保办审批后，个人只承担该费用的50%）。

（2）个人部分承担项目的医疗费用：在起付标准以上，除上述项目费用外，个人按照医院等级分别承担费用自付比例为，一级医院及以下的30%、二级医院40%、三级医院50%。

60岁以上参保人员住院时，个人部分承担项目的自付比列在上述比例基础上各下降2个百分点。转外人员个人部分承担项目的自付比例在上述比例基础上增加10个百分点。

3、剩余费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构按照现行城镇职工基本医疗保险的“定额管理、病种控制、弹性结算、超额分担、结余补贴”办法结算。不同级别的定点医疗机构住院结算定额管理标准为：三级医院2350元、二级医院1850元、一级医院800元。费用结算等于定额标准或低于定额标准10%以内的据实结算；结算费用低于定额标准10%以下的，按实际发生费用结算后每人次向医院分别补贴：三级医院200元、二级医院150元、一级医院60元。（17周岁及以下学生儿童的住院结算定额和补贴标准为上述标准的一半）费用在结算定额标准以上的，按照定额结算后，对超出定额标准部分由基金支付60%，医院承担40%，结算后基金不再给予补贴。

第六条 单病种住院定额付费管理

为降低医疗成本，节约医疗资源，提高定点医疗机构的工作效率与效益，城镇居民基本医疗保险将符合安康市新型农村合作规定的28个单病种，按照单病种定额预付医疗费用管理模式管理。单病种定额付费管理对城镇居民基本医疗保险患者住院总费用、基金支付费用、患者自付费用分别制定了具体标准，患者住院只交自付部分，基金支付部分由定点医疗机构与医保经办机构结算，超支不补，结余不退（具体标准附后）。

第七条 本暂行规定自发文之日起执行。