根据《安康市城镇居民基本医疗保险试行办法》制定本暂行规定。

第一条 全市城镇居民基本医疗保险执行统一就医和结算程序管理政策。按照“小病进社区，住院不出县”的原则，引导参保人员合理就医。

第二条 住院就医及结算程序

（一）本地住院就医及结算程序

1、参保人员因病情确需住院并符合住院指征的，由主治医生开具住院证，到本地城镇居民医疗保险定点医疗机构办理住院手续。

参保人员办理住院手续时，需向该医疗机构医保办提供个人医保证、医保IC卡和当年缴费凭证，方可入院。

2、费用结算：住院时，参保人员须预交一定数额的押金。出院时，定点医疗机构医保办对医疗费用予以审核，再将相关资料、票据报县（区）医保经办机构进行审批。属个人负担部分，根据预交押金情况，多退少补；其余医疗费用，由县（区）医保经办机构与定点医疗机构，按照“定额管理、病种控制、弹性结算、超额分担、结余补贴”的办法结算。

（二）转外就医及结算程序

1、符合下列情况之一的，参保人员可申请转往本县（区）以外的定点医疗机构就诊：

（1）经本地医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症。

（2）本地医院目前无设备或技术诊治的病症。

转往本县（区）外定点医疗机构就医的，医疗费用的个人自付比例比本地提高10%。

2、转外就医程序为：转外就医的参保人员，需填写《安康市城镇居民基本医疗保险转院申请表》，由转出医院科主任或分管院长签署意见，交该院医保办核实，并报县（区）医保经办机构批准后，方可转外就医。

3、费用结算：参保人员转外就医的医疗费用，由参保人员个人先行垫付。出院后须携带下列资料，到所在乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站）办理报销手续：

（1）《安康市城镇居民基本医疗保险转院申请表》；

（2）转外医院诊断证明；

（3）转外医院住院病历复印件（含病案首页、出入院记录和长期、临时医嘱）；

（4）转外医院费用明细清单及有关票据；

（5）《居民医保证》；

乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站）汇总一周资料后，在次周周一报县（区）医保经办机构审批。审批后，县（区）医保经办机构将待遇款项拨给乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站），由乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站）支付给参保人员。

4、参保人员转外就医，一般只能选择一所定点医院。且转外住院时间一般不超过1个月，确需超过1个月的，应持该院证明，及时到县（区）医保经办机构办理延期手续。

（三）主治医生使用《药品目录》以外的药品、《药品目录》内的贵重药品（即每盒、瓶、支价超过50元的），必须征得参保人员或其家属同意，签署《超基本医疗保险服务范围医患协议书》，否则参保人员有权拒付相关费用。

主治医生使用自费药品和贵重药品的费用，不能超过参保人员本次住院药品费用的30%，超过部分由医院承担。

参保人员治愈出院时不予带药。确需带药的慢性病患者，在出院时，可以带药，但药量不得超过十日。

（四）参保人员因大出血、严重贫血、恶性肿瘤等临床特殊适应症，需使用全血及血液制品的，经定点医疗机构医保办审批后，个人只承担该费用的50%。

（五）城镇居民基本医疗保险家庭病床的管理，参照现行城镇职工基本医疗保险家庭病床管理暂行办法执行。在社区卫生服务机构办理家庭病床的，按照一级医院的住院结算标准和分担比例标准结算。

第三条 城镇居民基本医疗保险对以下28个单病种实施单病种住院定额付费管理。28个单病种范围为正常分娩、剖宫产、子宫肌瘤、小儿支气管炎、小儿肺炎、婴幼儿腹泻、急性气管—支气管炎、细菌性肺炎、急性闭角青光眼、老年性白内障、翼状胬肉、鼻中隔偏曲、慢性扁桃体炎、甲状腺腺瘤、胆囊结石、单纯性胆囊息肉、腹股沟疝（单侧）、腹股沟疝（双侧）、阑尾炎、痔、锁骨骨折、肱骨髁上骨折、肱骨干骨折、前臂双骨折、尺桡骨下端骨折、股骨干骨折、胫腓骨干骨折、髌骨骨折。

各定点医疗机构要严格执行《单病种定额付费模式规范管理手册》相关标准、严禁降低单病种临床入、出院标准。单病种的住院总费用及结算办法，按照《安康市城镇居民基本医疗保险基金支付暂行规定》执行。

第四条 门诊抢救就医及结算程序

（一）门诊抢救病种范围：昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

（二）费用结算：

1、门诊抢救后转为住院治疗的，按一次性住院治疗对待，其在门诊紧急抢救治疗所发生的医疗费用，并入住院费用中统一结算。

2、门诊抢救后未住院的，参保人员结算时，需携带门诊紧急抢救病历、诊断证明、费用明细清单、门诊发票、《居民医保证》等材料，到所在乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站）办理报销手续。

乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站）汇总一周资料后，在次周周一报县（区）医保经办机构审批。审批后，县（区）医保经办机构将待遇款项拨给乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站），由乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站）支付给参保人员。

第五条 门诊特殊治疗就医及结算程序

（一）门诊特殊治疗包括：肿瘤门诊放化疗；慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊血液透析；器官移植术后服抗排斥药（包括造血干细胞移植，肾、心脏、肝、肺、胰腺等器官移植术后）。

需上述门诊特殊治疗的参保人员，本人应到所在乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站）填写《城镇居民基本医疗保险门诊特殊治疗申请表》，提出申请,并提供以下资料：

1、住院病历复印件（包括病案首页、出院小结）；

2、门诊病历原件、检查检验报告单原件；

3、《居民医保证》；

4、身份证及复印件；

5、本人近期2寸彩色照片一张；

乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站）要将相关资料及时报送县（区）医保经办机构审核备案。

县（区）医疗保险经办机构审核后，将符合享受门诊特殊治疗待遇的参保人员名单，反馈给乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站），由乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站）告知参保人员。

（二）费用结算：享受门诊特殊治疗待遇的参保人员，先行垫付治疗费用。治疗结束后，将门诊处方、门诊票据、门诊病历等相关材料报送至所在乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站）办理报销手续。

乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站）汇总一周资料后，在次周周一报县（区）医保经办机构审批。审批后，县（区）医保经办机构将待遇款项拨给乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站），由乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站）支付给参保人员。

第六条 门诊慢性病就医及结算程序

（一） 慢性病范围

冠状动脉粥样硬化心脏病、脑血管意外、糖尿病、结核病、精神分裂症、癫痫病、帕金森氏病、肝硬化、红斑狼疮。

（二）申报审批程序

患有上述慢性病的参保人员，本人须在每年的2—4月份到所在乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站）提出申请，填写《城镇居民基本医疗保险门诊慢性病申请表》，并提供以下资料：

1、住院病历复印件（包括病案首页、出院小结）；

2、门诊病历原件、检查检验报告单原件；

3、《居民医保证》；

4、身份证及复印件；

5、本人近期2寸彩色照片一张；

乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站）及时将材料报县（区）医疗保险经办机构审批。

县（区）医疗保险经办机构审核后，将符合享受门诊慢性病待遇的参保人员名单，反馈给乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站），由乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站）告知参保人员。

（三）就医程序

享受门诊慢性病待遇的参保人员，应在医疗保险定点医疗机构（含定点社区卫生服务机构）就医，主治医生应将治疗方案记录在门诊病历上，治疗方案中的用药须与本人病情相符。

慢性病用药须在定点医院或定点药店购买，且范围限于《药品目录》内品种，不得大处方购药。

（四）费用结算

享受门诊慢性病待遇的参保人员，应于每年11-12月份将门诊处方、门诊票据、门诊病历等相关资料报送到所在乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站）办理报销手续。

乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站）汇总一周资料后，在次周周一报县（区）医保经办机构审批。审批后，县（区）医保经办机构将待遇款项拨给乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站），由乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站）支付给参保人员。

在已规划、建立社区卫生服务机构的县（区），医保经办机构应与社区卫生服务机构签定服务协议，将该社区服务范围内的慢性病患者纳入直接管理，购药按照记帐方式，参保人员只按规定比例交纳自付部分费用，其余费用由社区卫生服务机构与医保经办机构直接结算。

第七条 临时赴外人员异地就医及结算程序

（一）参保人员临时赴本市行政辖区外探亲、旅游，期间发生急诊的住院医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围，医疗费用个人自付比例比本地提高10%。

参保人员须在入院后5日内，向所在县（区）医保经办机构申报备案。就诊医院应首选当地医疗保险定点医疗机构，当地无医疗保险定点医疗机构的，可选择一所公立医院。临时赴外人员发生急诊住院，未在规定时间内申报备案的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

（二）费用报销。临时赴外因急诊住院发生的医疗费，由参保人员个人先行垫付。出院后须携带下列资料到所在乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站）办理报销手续：

1、就诊医院诊断证明；

2、就诊医院住院病历复印件（含病案首页、出院记录和长期、临时医嘱等）；

3、就诊医院住院费用明细单；

4、经主治医生签字确认，且有医院盖章的本人身份证复印件；

5、就诊医院级别证明及住院票据；

6、《居民医保证》；

所在乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站）汇总一周资料后，在次周周一报县（区）医保经办机构审批。审批后，县（区）医保经办机构将待遇款项拨给乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站），由乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站）支付给参保人员。

第八条 长期异地居住人员就医及结算程序

（一）人员范围：参保人员在本市行政辖区以外，居住连续时间超过一年以上的人员（不含各类性质出国、出境人员）。

（二）申报备案：长期异地居住的参保人员，须在每年11—12月份，到户口所在地乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站），填写《安康市基本医疗保险异地备案人员登记表》，提供长期居住地的乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站）出具证明材料，以及选定的长期居住地定点医疗机构信息。乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站）应及时将资料报送县（区）医保经办机构，由县（区）医保经办机构备案。未办理备案的，对其发生的医疗费用，基金不予支付。

（三）长期异地居住人员就医治疗时，应选择当地一级以上医疗保险定点医疗机构（当地无医疗保险定点医疗机构的可选择一所公立医院），作为治疗医院。

参保人员因病情需要住院治疗时，必须在入院5日内，向参保地县（区）医保经办机构申报备案。长期异地居住人员出院后应在两月内，向户籍所在地乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站）申报报销，否则对其发生的医疗费用，基金不予支付。

（四）长期异地居住人员住院的医疗费用结算申报程序与临时赴外人员异地的程序相同，住院医疗费用的结算标准、门诊大病治疗申报程序及医疗费用结算与本统筹区域相同。

第九条 各医疗保险经办机构、乡镇社会保障服务站（社区劳动保障工作站）、定点医疗机构及其工作人员，参保人员都应严格遵守本暂行规定。

工作人员因玩忽职守，造成医疗保险基金损失的，包括应按单病种定额付费管理模式结算而未按该规定执行的，由工作人员个人承担基金损失额。构成犯罪的，移交司法机关处理。

第十条 本暂行规定自发文之日起执行。