工伤认定申请表
申请人： 申请时间： 编号：
| 受 伤 伤 害 人 信 息 栏 | 受伤害人 姓名 | 姓别 | 男¨ 女¨ | 申请人与 伤者关系 | 近期1寸 免冠彩色 照片 | ||||
| 身份证号码 | ¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨ | ||||||||
| 联系地址 | |||||||||
| 联系电话 | 邮编 | ¨¨¨¨¨¨ | |||||||
| 职业、工种 或工作岗位 | 事故时间 | ||||||||
| 事故地点 | 诊断时间 | ||||||||
| 受伤害部位主要诊断情况（职业病名称） | |||||||||
| 用 人 单 位 信 息 栏 | 用人单位 名称 | 电子 信箱 | |||||||
| 用人单位 联系人 | 联系 电话 | 邮编 | ¨¨¨¨¨¨ | ||||||
| 用人单位 联系地址 | |||||||||
| 伤害经过简述（可附页） | |||||||||
| 用人单位意见： 经办人签字（公章）： 年 月 日 | |||||||||
